Wzory druków w sprawie ustalenia stopnia niepełnosprawności

Шаблони заявок для громадян України

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności powinien być sporządzony w języku polskim
Заява про видання висновку про інвалідність повинна бути складена польською мовою.

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności powinien być sporządzony w języku polskim.
Заява про видання висновку про ступінь інвалідності повинна бути складена польською мовою.

Wszelka dokumentacja załączona do wniosku w języku ukraińskim, w tym dokumentacja medyczna powinna być przetłumaczona na język polski przez tłumacza przysięgłego.
Усі документи, що додаються до заяви українською мовою, в тому числі медична документація, повинні бути перекладені на польську мову присяжним перекладачем.

Wniosek należy uzupełnić w języku polskim
Заяву слід заповнювати польською мовою.

Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności (dla osób poniżej 16 roku życia)
Заявка на видачу довiдки про iнвалiднiсть (для осiб якi не досягли 16-рiчного вiку) |
(Wzór wniosku tylko dla obywateli Ukrainy)
версія pdf/wersja pdf (3,3 MB)
Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)
Заявка на видачу довiдки про ступiнь iнвалiдностi (для осiб якi досягiл 16-рiчного вiку) |
(Wzór wniosku tylko dla obywateli Ukrainy)
версія pdf/wersja pdf (3,2 MB)
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby powyżej 16 roku życia
Медична довiдка про стан здоров`я особи яка, досягла 16 – ричного вiку |
(Wzór zaświadczenia tylko dla obywateli Ukrainy)
версія pdf/wersja pdf (1,4 MB)
Oświadczenie o miejscu pobytu
Заява про мiсце перебуванния |
(Wzór oświadczenia tylko dla obywateli Ukrainy)
версія pdf/wersja pdf (490 KB)
Oświadczenie o miejscu pobytu stałego
Заява про мiсце постiйного перебуванния |
(Wzór Oświadczenia tylko dla obywateli Ukrainy)
версія pdf/wersja pdf (520 KB)


  • Informacja o zakresie opieki i pielęgnacji sprawowanej nad dzieckiem przez osobę ubiegająca się zasiłek pielęgnacyjny
    wersja pdf (61 KB) wersja doc (34 KB)
  • Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – dzieci do 16 roku życia
    wersja pdf (105 KB) wersja doc (51 KB)
  • Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – dorośli
    wersja pdf (91 KB) wersja doc (62 KB)
  • Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dzieci
    wersja pdf (75 KB) wersja doc (35 KB)
  • Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dorośli
    wersja pdf (79 KB) wersja doc (33 KB)
  • Oświadczenie o miejscu pobytu stałego – dotyczy wszystkich wnioskodawców
    wersja pdf (73 KB) wersja doc (36 KB)
  • Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych – druk dotyczy wszystkich wnioskodawców
    wersja pdf (86 KB)
  • Wzór wniosku o wydanie karty parkingowej – prosimy o druk dwustronny
    wersja pdf (256 KB)
    Opłata za wydanie karty parkingowej w kwocie 21,00 zł – numer konta bankowego 47 1020 4476 0000 8102 0376 4362
  • Oświadczenie dla osób ubiegających się o wydanie Karty Parkingowej (dotyczy wyłącznie osób posiadających ważne orzeczenie wydane przez Powiatowy Zespół)
    wersja pdf (51 KB) wersja doc (27 KB)
  • Wzór wniosku o wydanie legitymacji dokumentującej niepełnosprawność/legitymacji dokumentującej stopień niepełnosprawności – prosimy o druk dwustronny
    wersja pdf (146 KB) wersja doc (413 KB)
  • Wniosek osoby niepełnosprawnej o wydanie zaświadczenia o podstawie zaliczenia do stopnia niepełnosprawności
    wersja do wypełniania (419 KB) wersja do druku (300 KB)
  • Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień KI
    wersja pdf (136 KB) wersja doc (51 KB)

Skip to content