Orzekanie osoby powyżej 16 lat

Wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia). 

Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny ze wszystkimi danymi osoby zainteresowanej. Wniosek podpisuje osoba zainteresowana lub opiekun prawny (podpis czytelny).

1. Do  wypełnionego wniosku należy dołączyć:
   1. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (w całości łącznie
      z danymi pacjenta wypełnione przez lekarza) z pieczątką Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej, pieczątką i podpisem lekarza oraz
      z czytelną datą (zaświadczenie jest ważne 3 miesiące od dnia wystawienia),
   2. Kartę oceny stanu pacjenta wg skali Barthel (w przypadku osób leżących lub niezdolnych do osobistego stawiennictwa na posiedzenie składu orzekającego),
   3. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego podpisane przez osobę zainteresowaną lub opiekuna prawnego,
      *  dotyczy osób zameldowanych poza terenem miasta Biała Podlaska
      i powiatem bialskim 
      w przypadku osób mieszkających poza terenem miasta Biała Podlaska i powiatu bialskiego oświadczenie o miejscu pobytu osoby ubiegającej się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności zameldowaną poza Białą Podlaską lub powiatem bialskim a przebywającą na terenie miasta lub powiatu bialskiego ponad 2 miesiące ze względów rodzinnych lub zdrowotnych,
   4.  Klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych (RODO) podpisaną przez osobę zainteresowaną lub opiekuna prawnego, 
   5. Xero dokumentacji medycznej (głównie z ostatnich 2 – 3 lat, w przypadku osób orzekanych kolejny raz należy dołączyć dokumentację medyczną od daty wydania ostatniego orzeczenia) świadczącą o stanie zdrowia, tj.
      • karty informacyjne leczenia szpitalnego,
      • istotne wyniki opisowe badań diagnostycznych tj.RTG, EEG, EMG, KT, MR, USG,
      • historię choroby z poradni specjalistycznych,
      • w przypadku osoby niepełnosprawnej intelektualnie – opinię psychologiczną oceniającą sprawność intelektualną mierzoną testowo, wykonaną w ciągu ostatnich 2 lat,
      • posiadane orzeczenia wydane przez inne organy, tj. KRUS, ZUS, MSWiA.

WAŻNE: Dokumenty można złożyć osobiście lub za pośrednictwem innej osoby w siedzibie Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności lub przesłać pocztą
na adres Zespołu.

1. Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności – dla osób powyżej 16 roku życia
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia – dorośli
3. Oświadczenie o miejscu pobytu stałego – dotyczy wszystkich wnioskodawców
4. Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych – druk dotyczy wszystkich wnioskodawców